[转载]类风湿性关节炎中医辨治(2)

    新病多实，久病多虚。初起新病为风寒湿或风湿热之邪乘虚入侵人体，阻闭经络气血，以邪实为主。若经久不愈，经络长期为邪气壅阻，营卫不行，湿聚成痰，运行不畅，郁久而成瘀，致痰瘀互结，痹阻经络，留滞肌肉关节而不去。若久病气血亏虚，毒素内生，肝脾肾虚损更甚，则成正虚邪恋之证。

2.4 辨体质

    阳虚体质者形体肥胖，面色淡白无华，常恶风怕冷，神疲乏力，大便不实，舌淡体胖，多见于寒痹或尪痹。阴虚体质则形体消瘦，面黄颧赤，手足心热，盗汗，失眠多梦，大便干结，舌瘦质红而苔少，脉细而数，多见于痹证日久伴血虚阴亏之证。

2.5 识痰瘀特征

    痰瘀闭阻经络、筋骨、肌肉、关节，使气血失荣而见疼痛、麻木不仁、肿胀；或关节变形、活动障碍；或皮下结节；或皮肤出现红斑、肌肤甲错；或见舌淡紫或有瘀斑，舌苔腻，脉细涩。常见于中后期患者。

2.6 西医诊断要点

    ①多发于青壮年，女多于男，好发部位为手足小关节。②多数起病隐匿，全身不适、乏力、食欲不振、手足出汗、关节酸痛肿胀、功能受限，肌肉痉挛，晨僵明显。③起病缓慢而渐进，发作与缓解交替出现，病程可达数年或数十年，最后关节活动极度受限、半脱位、甚至关节畸形强直。④化验：急性发作，血沉增快，白细胞总数增高，轻度贫血类风湿因子可为阳性，、抗“O”一般正常或稍高。⑤X线：早期骨质疏松及软组织肿胀；中期骨端边缘腐蚀，软骨下囊性改变，关节间隙狭窄；晚期关节严重破坏，骨质吸收，出现脱位和各种畸形；末期关节呈纤维或骨性强直。

2.7 鉴别诊断

    顽痹当与痿证、痛风、风湿性关节炎等相鉴别。顽痹以肢体关节疼痛及活动受限为主证，最早多累及小关节，大多数有对称性，但无肢体肌肉萎缩，主要为经络不通；痿证则见肌肉萎缩，羸瘦无力，行动艰难，甚则瘫软于床，但肢体关节多无疼痛，主要为气血不荣。痛风以下肢关节肿痛为主，多为足部，常尿中尿酸含量升高；风湿性关节炎属于溶血性链球菌感染的变态反应性疾病，肿痛多为大关节，如膝、肩、肘、踝、髋关节等。且关节变形少，血中RF因子阴性。

3 分型论治

3.1 风寒湿痹阻型

    本证为风寒湿邪乘虚侵袭，筋络闭阻而致，其性总是寒。临床以肢体关节冷痛沉重。痛处游走不定，局部肿账，关节屈伸不利，甚则关节畸形，气候剧变而痛剧，遇寒痛增。得温痛减，恶风畏寒，舌淡红或暗淡，苔薄白，脉浮紧或沉紧或弦缓。治法；祛风散寒，逐湿，温経通络，兼益气养血。方药：防风汤合并乌头汤加减。

3.2 热毒痹阻型

    关节红肿热痛，疼痛剧烈，痛不可触，得冷则舒，关节活动障碍，或皮下结节，其色红紫，大便干结，小便短赤，身热，烦躁，口渴，舌红苔黄，脉数。治法；清热解毒，凉血通络。方药；犀角地黄汤合白虎桂枝汤。

3.3 湿热痹阻型

    关节红肿热痛，以四肢小关节肿势显著，肢体困重，晨间僵硬，皮下结节，低热或身热不扬，口渴不欲饮，烦闷不安，小便赤涩热痛，大便粘滞不爽，舌红，苔黄腻，脉濡数或滑数。治法；清热祛湿，宣痹通络。方药；宣痺汤加虫类药。

3.4 寒热错杂型

    关节烦痛，扪之局部发热，遇寒加重，关节屈伸不利，甚则僵硬强直，变形，形寒，或近热则欲寒，或近寒则欲热，心烦尿赤，或口渴欲热饮，或发热畏寒，或身热欲盖衣被。舌红苔白或舌淡苔黄，或舌苔黄白相兼，脉弦数或弦紧。治法；温経散寒，清热通络。方药；桂枝芍药知母汤加减。

3.5 痰浊痹阻型

    关节肿胀疼痛，活动障碍，或关节畸形，关节上下肌肤慢肿，肢体顽麻，皮下结节，头晕目眩，头重如裹，胸脘满闷，纳呆呕恶，泛吐痰涎，眼睑浮肿，其色暗滞，舌体胖而色暗，苔白腻或白滑，脉沉弦滑。治法：化痰通络。方药：皂芥二陈汤加减。

3.6 瘀血痹阻型

    关节刺痛，部位固定不移，痛处拒按，日轻夜重，局部肿胀或有硬结，瘀斑，肢体活动不灵，晨间僵硬，肌肤干燥无光泽，面色暗黧，或面部有褐色斑，口干不欲饮，心悸，舌紫暗或有瘀斑，苔薄白或薄黄，脉沉细涩。治法；活血化瘀，通络蠲痹。方药；身痛逐瘀汤加减。

3.7 气血两虚型

    骨节酸痛无力，时轻时重，活动后更甚，肢体麻木，或筋惕肉膶，或关节变形，肌肉萎缩，面色少华，心悸气短，自汗乏力，食少便溏，舌淡苔白或薄少，脉细弱无力。治法；补益气血，通络祛邪。方药；当归四物汤合炙甘草汤。

3.8肝肾阳虚型

    骨节冷痛，肿胀，屈伸不利，关节僵硬变形，筋肉萎缩，腰膝酸软，下肢无力，足跟疼痛，形寒肢冷，面色晄白，自汗，口淡不渴，或面浮足肿，尿频便溏，或五更泄泻，男子阳痿，女子月经后衍，量少。舌淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。
    治法；温补肝肾，驱寒除湿，散风通络。方药；顽痹汤加减合独活寄生汤。

3.9 肝肾阴虚型

    关节肿胀，骨节烦痛，或红肿灼热，或变形不可屈伸，筋脉拘急牵引，日轻夜重，腰膝酸软无力，形体消瘦，头晕耳鸣，五心烦热，顴红盗汗，失眠多梦，男子遗精，女子月经量少，舌红少苔，脉细数或弦细数。治法：滋补肝肾，强壮筋骨，兼清虚热。方药：滋阴顽痹汤加减。

4 典型病例

    王某，51岁，干部，2008年3月6日初诊。患者于2002年无明显诱因出现左足肿胀疼痛，在某医院诊断为“关节炎”，对症治疗后时轻时重。2003年出现晨僵，关节肿痛逐渐波及全身多个关节，呈游走性，以双手掌指、指间及腕关节及足踝关节为重，期间曾经用甲氨蝶呤15mg/周、强的松30mg/天。病情时好时坏。3天前因受凉后出现周身关节疼痛难忍则来我院就诊。刻诊：双手关节呈梭形变，双腕关节肿胀活动不利，双膝关节肿胀疼痛，行走不便，双踝关节肿胀疼痛略轻，腰痛连及双下肢，功能活动受限，生活不能自理。晨间僵硬，肌肤干燥无光泽，面色暗黧有褐色斑，舌淡胖嫩，苔白滑，脉沉细涩。查：C-反应蛋白19.75mg/L，血沉68mm/L，类风湿因子阳性，诊断为肝肾亏虚、痰浊痹阻型顽痹，给予补益肝肾、祛风化痰、活血化瘀、通络止痛，处方：黄芪50g、人参20g、茯苓20g、熟地20g、杜仲10g、怀牛膝20g、独活20g、秦艽30g、桑寄生15g、穿山甲30g、当归20g、川穹20g、地龙15g、白芥子15g、胆南星6g、土元6g、水蛭6g，日一剂水煎服。治疗15天，症状明显好转，C-反应蛋白降至2.69mg/L，血沉下降至2mm/h，类风湿因子阴性。继服上方2个月，全身疼痛症状消失，活动不再受限。出院后坚持服用中药散剂治疗，适当功能锻炼，至今未复发。

5 体 会