新医改应学习伟人思想 借鉴我国改革开放经验
湖北省食品药品监督管理局 刘汉卿副局长
三年新医改，我国在医疗保障体系的建设、促进公共卫生均等化、推进基本药物制度等方面取得了明显的进展。但是我们在医改过程中忽视了一个最为严重的问题，那就是药品差价率管制政策，也叫加成率管制政策，即公立医院按政府招标确定的中标价采购药品，在中标价基础上顺价加价15%或不加价（即零差率）作为药品的零售价，让医院销售药品时少盈利或不盈利，希望以此减轻患者的药费负担。政策的初衷是好的，但上述政策实施的结果事与愿违，自2006年公立医院强制执行顺价加价15%的差价率管制政策以来，药价虚高愈演愈烈、医生收受回扣成为普遍现象、过度用药、不合理用药现象极其严重、医患矛盾日益恶化、药品生产经营企业行为完全扭曲等一系列严重的问题。这一政策的危害如此大，为何不取消药品差价率管制呢？原因是我们在医改理论上对“以药养医”的错误认识让医改迷失了方向。
一、对“以药养医”的错误认识让医改迷失了方向
有人认为出现这一系列严重问题的原因是 “以药养医”，因此政府出台了取消药品加成、实行零差率销售的办法来破除“以药养医”。
“以药养医”的问题到底在哪里？下面我们先看一个事例：2011年11月13日央视报道出厂价为0.6元／支的克林霉素磷酸酯注射液（2ml：0.3g）,北京公立医院执行政府招标，以中标价11元／支购进，卖给患者高达12.65元／支，出厂价到零售价中间利润高达2000%；而山东私人诊所自主采购，以0.64元／支购进，卖给患者仅2元／支，见下表：
政府招标价格政策采购价零售价购销差价购销差率医生回扣
北京公立医院参与采购价顺加15%11元12.65元1.65元15%4.4元
私人 诊所不参与只管最高零售价0.64元2元1.36元213%0
从上表可以看出，两家医院的性质完全不同，一家是私立，一家是公立，但事实证明，它们都卖药挣钱，都是“以药养医”。不同的是，北京市公立医院是政府主导，完全由政府投入，每年还有不少的补贴；而山东私人诊所政府财政没有一分钱的投入，是市场化行为，是完全的“以药养医”。
北京市公立医院严格执行顺加15%的差价率管制政策，采购价格越高、获利越多。以中标价11元／支的高价采购，加价收益1.65元／支，如果像山东私人诊所一样以0.64元／支的低价采购，加价收益仅0.09元／支。所以生产企业要想在占据我国70%市场份额的公立医院卖药，就必须想方设法定高价（出厂价0.6元／支，国家最高零售价定到12.95元／支），必须攻关招标部门，以11元／支的高价中标，最为关键的是按照每支4.4元给医生回扣，只有这样克林霉素磷酸酯在北京市公立医院才能卖的好，否则进不了公立医院，进了也不可能有销售。这种差价率管制政策下暗补医生的“以药养医”诱导医生大处方、开高价药，成为药物滥用的直接推手，不仅违法，且危害巨大。是其他任何一种行政管制政策都不可能达到的危害程度。所以医生拿回扣、违法的 “以药养医”必须破除并严厉打击，这是对的。
山东私人诊所，不执行顺加15%的差价率管制政策，执行只管最高零售价政策，自行确定采购品种和采购价格。采购导向是采购价格越低、获利越多，就有动力以低价采购药品，所以获得了0.64元／支的采购价，基本上就是底价，底价采购就没有回扣，没有回扣就不会过度用药、不合理用药。药品生产企业不需要攻关招标部门以及医院的各个环节，只需以质优价廉来竞争市场份额。山东私人诊所将零售价高达12.95元／支的克林霉素磷酸酯以2元／支的低价卖给患者，不是因为这个诊所不愿意多挣钱，而是由于竞争，私人诊所只有通过低廉的药品费用和优质的服务来赢得患者的信任，吸引更多的患者，才能保证其生存和发展，这是市场竞争机制的作用。克林霉素磷酸
酯在山东私人诊所，尽管差价率达到213%，远超过了公立医院15%的差价率，但是卖给老百姓的实际零售价仅为北京市公立医院的六分之一。这种只管药品最高零售价政策、只有明补医院、没有暗补医生的“以药养医”不仅合法，而且是目前世界上最好的养医方式。日本、台湾地区采用这一政策后，在医药卫生事业上取得了举世瞩目的成就。这种“以药养医”不仅不能破除，而且应该大力推广。
有人说取消药品加成、实行零差率就能破除“以药养医”，这是一个极大的误区。事实上零差率政策与顺价加价15%的差价率管制政策本质是一样的，都是让医疗机构采购价格越高，获利越多，没有明的暗的更多；都是让药品生产经营企业正常的价格竞争失灵，不得不以药品回扣作为主要竞争手段。在零差率政策下，低价中标的品种，因为没有回扣返利的空间，有价无市，且无法保障供应。而高价中标的品种，因为有回扣的空间，销量猛增，在大医院的药品回扣迅速蔓延到基层医疗机构。在零差率政策下，财政养医，干多干少一个样，基层医疗机构推诿病人的现象很普遍，倒逼患者流向大医院，让老百姓看病更难、更贵。
